Notificaciones

¿Por qué tengo que notificar?

Aprocta cree que la notificación de sucesos por parte de los profesionales de primera línea es uno de los pilares básicos de la mejora de la seguridad aérea. Notificando sucesos e incidentes conocemos los peligros y amenazas en la navegación aérea. De esta forma, podremos prevenir e incluso predecir fallos del sistema o errores humanos antes de que ocurra un accidente.

Recordad que tal vez un fallo particular no es de gran importancia, pero si este fallo es recurrente, unido a otros factores, puede desencadenar el accidente. ¡No infravaloremos los peligros que detectemos!

La legislación vigente en cuanto a notificaciones de sucesos se detalla en el cuadro siguiente.

TÍTULO

EMISOR

CARÁCTER

ÁMBITO

ASUNTO

ANEXO 13 AL CONVENIO SOBRE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL

OACI

RECOMENDACIÓN

INTERNACIONAL

Investigación de accidentes e incidentes de aviación

REAL DECRETO 1334/2005*

ESPAÑA

LEGISLACIÓN

NACIONAL

Se establece el sistema de notificación obligatoria de sucesos en la aviación civil

LEY 1/2011

ESPAÑA

LEGISLACIÓN

NACIONAL

Se establece el Programa Estatal de Seguridad Operacional para la Aviación Civil

REAL DECRETO 995/2013

ESPAÑA

LEGISLACIÓN

NACIONAL

Se desarrolla la regulación del Programa Estatal de Seguridad Operacional para la Aviación Civil

REGLAMENTO (UE) Nº 996/2010

UNIÓN EUROPEA

LEGISLACIÓN

EUROPEO

Sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civi

¿Qué tengo que notificar?

Incidentes graves (todo indica que casi ocurre un accidente, pero que finalmente no fue así), e incidentes o sucesos (interrupciones el funcionamiento de equipos, defectos o irregularidades en los procedimientos y/o su aplicación, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a un accidente o un incidente grave).

APROCTA recomienda

Notificar todo aquel evento en el que la seguridad de la operación estuvo o pudo estar en peligro o que pudieran haber dado lugar a condiciones inseguras. Si, a juicio del notificador, un suceso que no haya afectado a la seguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable de repetirse en condiciones diferentes, deberá notificarlo. Considerar que la ausencia o presencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar un suceso en accidente o incidente grave. En caso de duda, notifica.

¿Quién tiene que notificar?

En principio y por principios, cualquier persona relacionada operativamente con la aviación civil puede notificar. Esto incluye por supuesto a todos los controladores aéreos.

APROCTA recomienda

Cualquier controlador aéreo que en el ejercicio de sus funciones y con independencia de la posición de control que ocupe, tenga conocimiento de un incidente o suceso puede y debe notificarlo. Esto incluye a Jefes de Sala, Supervisores, y todo aquel controlador que esté ocupando una posición de control. Es importante saber que no es necesario estar directamente involucrado en el evento, basta con ser testigo.

 ¿Como notifico?

La notificación de un suceso representa un elevado grado de compromiso con la seguridad operacional, y debe tenerse en cuenta que la ausencia o presencia de factores pueden ser determinantes en el desenlace final de un incidente. Por este motivo debe aportarse además de las causas directas asociadas al incidente (generalmente las circunstancias inmediatamente anteriores al incidente), la mayor cantidad de información contextual, incluyendo aquellos sobre factores humanos, técnicos y organizacionales.

APROCTA recomienda

Cuando redactes una notificación es muy importante que no te limites a realizar una descripción del incidente. Aporta todos los detalles operacionales posibles que consideres han podido influir en él. Recuerda que aspectos de factores humanos y de organización influyen de manera importante en la operación. Detalles acerca del número de relevos realizados con anterioridad al incidente, el número de días seguidos que se lleva trabajando, si se ha recibido un briefing adecuado en tiempo y forma, si se siguió el checklist durante el relevo en la posición de trabajo, cuánta y de qué tipo es la formación o entrenamiento de refresco que has recibido en el entorno/posición en el que trabajabas. Es importante que la redacción no contenga valoraciones personales sobre las actuaciones de otros agentes implicados en el suceso, ni subjetivismos sobre si la seguridad existió o no. Debe ser una redacción objetiva de lo que sucedió con la mayor cantidad de información contextual posible.

¿Cuando notifico?

La normativa establece un plazo máximo de 30 días para realizar una notificación obligatoria.

APROCTA recomienda

Una vez dispongas de toda la información relativa al incidente o suceso, notifica cuanto antes pues evitarás olvidar información relevante.

¿A dónde notifico?

Actualmente existe dos organizaciones acreditadas para recibir, procesar, y estudiar las notificaciones de seguridad. El Sistema de Notificación de Sucesos de la AESA (SNS), y el Sistema de Reportes de SEPLA (SRS). Además, los ANSP deben de disponer de un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) que garantice que se investiguen de inmediato las incidencias operativas o técnicas que se considere puedan tener repercusiones significativas para la seguridad y que se adopten las medidas correctoras necesarias.

APROCTA recomienda

A través de la aplicación de Aprocta de notificación de sucesos (APRONS) (http://www.culturajusta.es/not/)puedes enviar la notificación de seguridad a todos o a cualquiera de las organizaciones acreditadas para ello. Como controladores de tránsito aéreo debemos notificar obligatoriamente al ANSP, con independencia de que también se remita directamente la notificación al SNS o al SRS. Todas estas posibilidades las podrás realizar desde la aplicación Aprocta de notificación de sucesos.

¿A donde van las notificaciones?

Tanto el SNS como el SRS son gestionados con personal específicamente asignado a dichos sistemas, e independientes de las organizaciones de las que dependen orgánicamente (la AESA y SEPLA respectivamente). Esta independencia funcional y física (no se encuentran en la sede central de ambas organizaciones) garantiza la confidencialidad del tratamiento de los datos recibidos, e impide que se pueden intervenir por personal ajeno a ellas. Es decir, ni el SNS es la AESA, ni el SRS es SEPLA.

En el caso de los ANSP, serán los departamentos de seguridad operacional los responsables de recibir y gestionar las notificaciones a través de su SMS. Dichos departamentos deben cumplir con las especificaciones recogidas en el apartado 3 del Anexo II al Reglamento de Ejecución (UE) Nº 1035/2011 de la Comisión de 17 de octubre de 2011 por el que se establecen requisitos comunes para la prestación de servicios de navegación aérea y se  modifican el Reglamento (CE) nº 482/2008 y el Reglamento (UE) nº 691/2010.

Estos sistemas de análisis y gestión de notificaciones son los responsables de desidentificar todos los datos asociados a los actores involucrados en el incidente así como al notificador, garantizando que nadie ajeno a dichas organizaciones pueda hacer averiguaciones acerca de quién ha estado involucrado en el incidente o de quién lo ha notificado.

¿Quién investiga?

Actualmente hay dos organizaciones oficiales de investigación de incidentes en España. La Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo (CEANITA), y la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC).

La CEANITA la componen representantes de colectivos profesionales, empresas del sector, y la administración estatal aeronáutica (AESA y Ministerio de Defensa a través del Ejército del Aire). Sin embargo, la CIAIAC goza de independencia al no estar compuesta de representantes sectoriales sino de vocales independientes.

La CEANITA es un órgano interministerial de carácter colegiado que tiene como finalidad asesorar a la AESA y al Estado Mayor del Ejército del Aire para la prevención de incidentes y accidentes de tránsito aéreo. Con reuniones periódicas cada dos meses y conforme a las recomendaciones del Anexo 13 de la OACI, estudia y analiza los incidentes remitidos por el SNS y, en su caso, propone recomendaciones de seguridad operacional dirigidas a la mejora de la seguridad de la navegación aérea. Se rige por la Orden PRE/697/2012 de 2 de abril, por la que se establecen las normas de funcionamiento de la Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Los controladores aéreos están representados en la misma a través de APROCTA, miembro de pleno derecho de la misma, con un vocal y un vocal suplente. Recientemente celebró su reunión número 100.

La CIAIAC, por otra parte, es el organismo oficial encargado de realizar la investigación de los accidentes e incidentes graves de aviación civil que se producen en territorio español, con independencia de que haya implicación ATS o no. Está regulada por el Real Decreto 629/2010, de 14 de mayo, por el que se modifica el Real Decreto 389/1998, de 13 de marzo, por el que se regula la investigación de accidentes e incidentes de aviación civil, con el fin de modificar la composición de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil. Su función es mejorar la seguridad aérea a través de las investigaciones técnicas, cuya última finalidad será la prevención de futuros accidentes e incidentes, sin que esta actividad determine ni establezca culpa o responsabilidad alguna.

Los departamentos de seguridad operacional de los ANSP deberán también investigar las incidencias operativas o técnicas que tengan repercusiones significativas para la seguridad, y adoptarán o propondrán las medidas correctoras necesarias.

¿Para qué sirve investigar?

El fundamento de las investigaciones técnicas de seguridad operacional está en mejorar la seguridad aérea. En el caso de la CEANITA y de la CIAIAC, una vez se pone en su conocimiento un suceso o incidente, el pleno analiza las causas, se debate sobre sus causas, y se proponen medidas mitigadoras con el objetivo de que no vuelva a reproducirse una situación similar. Estas medidas se transmiten a las partes implicadas a modo de recomendaciones de seguridad, que generalmente incluyen propuestas de cambios o medidas operacionales dirigidas a mitigar riesgos operacionales detectados. Los destinatarios de dichas recomendaciones están obligados a informar de las medidas correctoras que se hayan llevado a cabo en relación al incidente en cuestión.

La investigación además es útil para detectar problemas sistémicos de seguridad operacional, y tal como se extrae del PESO, cuando se detecten dichos problemas, la AESA podrá exigir medidas correctoras adicionales o la modificación de las propuestas para corregir tales riesgos.

Otro de los beneficios de la investigación de incidentes de seguridad operacional es alertar a la AESA a través de la CEANITA y de la CIAIAC, como entidades asesoras en materia de seguridad aérea, de la necesidad de emitir medidas generales de mayor calado, como pueden ser las directrices de seguridad en asuntos particulares, dirigidas a organizaciones o empresas que deberán actuar de manera inmediata en relación a lo indicado por AESA, o incluso la propuesta de cambios normativos en materia de aviación civil.

Por este motivo resulta fundamental que la notificación aporte la mayor cantidad de información contextual asociada al incidente, pues de otra manera será muy difícil o imposible detectar factores secundarios o sistémicos asociados a la naturaleza del incidente.

¿Si de mi notificación se desprende que he cometido un error, me sancionarán?

La información de una notificación puede ser muy sensible, así que, en la legislación vigente, se garantiza al notificante protección en diversos aspectos:

- Inmunidad frente a cualquier acción sancionadora relacionada con el suceso notificado por parte de la administración, salvo en los casos de haber cometido negligencia grave o dolo. (RD 1334/2005 art. 8).

- Nulidad de las medidas tomadas por el empleador en perjuicio o detrimento de los derechos laborales de un trabajador que haya notificado un suceso, salvo que se acredite mala fe por parte del trabajador. (Ley Seguridad Aérea Art. 12)

- Nunca se divulgarán datos personales de una notificación y no se cargarán en la base de datos. Se destruirá la notificación con datos personales entre 15 y 30 días después de recibirla.

El suceso ocurre repetidamente. ¿Tengo que notificarlo cada vez?

Sí. Es importante que se notifique cada vez que ocurra algo. En el análisis de sucesos de seguridad se trabaja estadísticamente. Así, un suceso de poca gravedad no será importante, pero si se repite periódicamente podría ser el desencadenante de un incidente mayor. Es el “Tanto va el cántaro a la fuente…”

¿Debo guardar una copia?

Si quieres tener constancia de que has notificado un suceso, sí.

La aplicación de Aprocta de notificación de sucesos (APRONS) te manda una copia de tu notificación tu dirección de correo electrónico-

¿Qué formulario debo utilizar?

El que quieras y te sea más cómodo. El formulario pretende ser una ayuda para estructurar tu notificación. Si no lo es, utiliza el que te vaya mejor, o un papel en blanco.

¿Debo especificar siempre mi nombre y apellidos en una notificación?

Sí. En España se decidió diseñar el sistema de notificación no aceptando notificaciones anónimas. Sabemos que esto tiene sus pros y sus contras. Una ventaja es que si se quiere recabar más información del suceso se puede localizar al notificante.

Recordamos que el sistema es confidencial, y que en un máximo de 30 días la notificación con los datos personales será destruida y sólo quedará desidentificada y codificada en la base de datos nacional.

¿Tengo que rellenar el formulario en inglés o en español?

En el idioma que te sea más sencillo.